各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：

为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，推动医院高质量发展，规范提升医院等级评审工作，我委制定了《浙江省医院评审办法》。现印发给你们，请遵照执行。

浙江省卫生健康委员会

2024年3月8日

（信息公开形式：主动公开）

浙江省医院评审办法

第一章  总 则

第一条  为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。

第二条  医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。

本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。

第三条  医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。

第四条  本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。

医院一体化管理是指规章制度标准统一制定执行，职能部门和临床科室统一管理，信息系统互联互通，医疗资源统一调配，医务人员实行统一注册管理。

第五条  医院等级评审工作坚持以评促建、以评促改、能上能下的动态评审机制，注重与卫生健康行政部门、各质控中心对医院进行的不定期重点检查、抽查、飞行检查、日常质控考核等工作相结合，并注重检查结果、日常考核结果在评审过程中的应用。

第二章  评审规则与等级管理

第六条  浙江省医院等级分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级医院，其中一级医院不分等次。一级医院直接由执业登记机关根据医疗机构基本标准评审认定。部分类别医院未出台评审标准的，由具有相应评审管理权限的省级卫生健康行政部门或设区市卫生健康行政部门按照医疗机构基本标准明确参照管理级别。

第七条  新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后原则上可申请首次评审，医院首次评审前按照建设级别管理，不予定等次。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年原则上可按照变更后级别及类别申请首次评审。医院取得首次评审资格后，应在3个月内完成首次评审申请。医院逾期未申请评审的，经辖区卫生健康行政部门书面形式提醒仍不申请的，由执业登记机关认定为无等级医院。

第八条  参加等级复评的医院一般应在医院评审等级有效期届满之日，至少提前3个月完成评审申请；医院逾期未申请评审的，经辖区卫生健康行政部门书面形式提醒仍不申请的，由执业登记机关认定为无等级医院。

第九条  医院等级评审工作注重公立医院绩效考核结果的运用，并将考核结果作为医院评审的准入性条件，具体在各类别医院评审标准中确定。

第十条  社会办医院应按照国家公立医院绩效考核指标建立完善本机构指标评估体系，由省级卫生健康行政部门参照国家公立医院绩效考核标准确定排名。

第十一条  医院发生重大医疗事故、重大医院感染事件、重大生产安全事故、重大违法行为、重大行风事件，由卫生健康行政部门根据事件后果及相关部门认定的责任予以通报批评、限期整改，情节严重或造成重大社会影响的予以撤销医院等级。

第三章  评审权限与组织

第十二条   医院评审工作实行分级负责制度。

省级卫生健康行政部门负责医院评审标准及评审办法制定、颁布以及对评审工作的监督和管理，组织开展全省申报三级医院和首次申报二级甲等医院的评审工作，确认医院等级。

设区市卫生健康行政部门负责组织开展辖区内二级乙等医院评审和二级甲等医院复评工作，确认二级医院等级。评审结果报省卫生健康行政部门备案。

县（市、区）卫生健康行政部门负责辖区内一级医院的认定工作。认定结果报设区市卫生健康行政部门备案。

第十三条  省市卫生健康行政部门应当按照权限组建医院评审专家委员会（以下简称评委会），下设办公室，评委会在卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第十四条   评委会的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；根据卫生健康行政部门评审工作安排和部署，具体组织实施医院评审工作并提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训。

评委会办公室负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第十五条  评委会委员主要由医院管理、医疗、医技、护理、医学教育科研、财务、人事人才行风管理等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

评委会委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。评委会委员因工作调整，不宜担任委员应及时调整。行政管理部门在职公务员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门确定。

第十六条  评委会应当建立健全制度和工作纪律，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十七条  省市卫生健康行政部门组建评审员库，并制定评审员管理制度，实施动态管理，加强对评审员监督。评审员库由医院管理、医疗、护理、医技、院感、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成。

第十八条 评审员分为省级评审员和市级评审员，应满足下列条件。

（一）任职于二级甲等以上医院；

（二）具有相应领域5年以上工作经验；

（三）具有副高以上职称或相应级别；

（四）身体健康，能够承担评审工作；

（五）能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责。

第十九条 评审员有下列行为，由卫生健康行政部门责令改正，情节严重的将其从评审员库中除名并追究相应责任。

（一）应当回避而不回避；

（二）擅离职守；

（三）不按照医院评审标准开展评审工作；

（四）收受被评审医院礼品礼金等；

（五）组织开展医院评审有偿培训；

（六）其他不客观、不公正履行职责的行为。

评审员连续2次不服从任务安排，或因身体健康及业务能力等原因不能胜任评审工作的，由评委会建议卫生健康行政部门取消其评审员资格。

第四章  评审程序与结论

第二十条  根据国家卫生健康委或国家中医药管理局制订的医院评审标准，结合我省医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，制订浙江省医院等级评审标准，经报国家卫生健康委或国家中医药管理局备案后发布。

第二十一条  各医院按照评审标准进行自评，根据自评结果确定申报相应的等级，并经负责执业登记的卫生健康行政部门及设区市卫生健康行政部门形式审核后上报。首次申报二级甲等及申报三级甲等、三级乙等的医院，通过浙江省医院评审管理系统提交申请材料，填报自查结果，经省级卫生健康行政部门形式审核后递交至省级评委会。

其他申报二级甲等及二级乙等的医院向设区市卫生健康行政部门提交申请材料，填报自查结果，经形式审核合格后递交至设区市评委会。

申请原等级复评的医院如自评不合格的，可申请缓评，缓评最长时限不超过1年。

第二十二条  评委会根据卫生健康行政部门的计划和部署，对申请评审的医院进行大数据分析，必要时可进行现场核查，根据统计分析结果和现场核查情况确定评审计划，并组织现场评审工作，形成现场评审结果。

第二十三条  评审委员会应及时根据医院现场评审结果形成评审工作报告，并报所属卫生健康行政部门。

评审工作报告应当包括评审工作概况、现场评审结果及评审结论建议、被评审医院存在的主要问题、整改意见及需要说明的其他问题。

第二十四条  卫生健康行政部门根据评委会提交的评审工作报告作出评审结论，报上一级卫生健康行政部门备案，对评审不合格的医院提出整改意见。

第二十五条  各级医院评审结论分为合格、不合格，对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月整改期。

医院应当于整改期满后及时向执业登记的卫生健康行政部门申请再次评审，再次评审结论不合格的，由卫生健康行政部门根据权限和评审具体情况，降低或者撤销医院等级。

第二十六条  卫生健康行政部门在批准医院等级前，应当将医院评审拟定结论通过网络等媒体进行公示，公示时间为7天，无异议或者异议不影响评审结论的，正式发文予以确认，并核发等级证书，同时报送上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公告。

第二十七条  卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结论，医院应在醒目位置公开等级，接受社会监督。

第五章  监督管理

第二十八条  卫生健康行政部门应当加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公平公正，并加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，维护医院评审工作的公信力。

第二十九条  评审员劳务费由组织评审的卫生健康行政部门发放。被评审的医院不得以任何名义向评审组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十条  评委会委员、评委会办公室工作人员、评审员违反规定，干预正常评审工作的，利用职务之便或者工作之便谋取不正当利益的，卫生健康行政部门、评委会应当及时纠正处理，并取消其参与评审工作的资格，卫生健康行政部门、评委会与其解除聘任关系，通报所属单位并视情予以处理。

第六章  附 则

第三十一条  本办法由浙江省卫生健康委员会负责解释。

第三十二条  本办法自2024年5月1日起施行。《浙江省医院评审办法》（浙卫发〔2019〕54号）同时废止。